【防范骗保的最彻底途径,是改革医保基金给付方式,假如能够减少按项目支付,多采用按病种付费,医院就会考虑成本,医患利益共同体被打破,变成了相互制约的关系】

1月24日,审计署发布的2017年一号公告揭开“全民医保”背后隐藏的问题。公告显示,在去年对医疗保险基金的专项审计中发现,有15　.78亿元的医保资金存在违法违规问题,约占抽查资金金额的0.46%。审计向相关部门移送违法违纪问题线索421起。(1月25日《南方都市报》)

此次审计发现,医患合谋共同骗保比较普遍,在一百八十多个典型案例中,很多都属于合谋骗保。具体而言,有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元。挂床住院、自费项目被换成医保结算项目等,也是常见的骗保手段。

进一步分析,实际上合谋骗保数量可能远高于此。医患合谋骗保的隐蔽性极高,很多合谋骗保不在票据或医疗文书上体现,但审计只能根据现有材料发现问题,无法对早已发生的过程实施追溯监管,许多合谋骗保行为因此被掩盖,实际合谋骗保数量或远超被审计查实的数量。

医患合谋骗保之所以难被发现,关键在于医患双方真正“站到了一个战壕里”。把自费药换成医保药,患者不用掏钱,医院也增加了收入；把一次住院分解成两次,就能突破单次住院限额,医疗费用充足；挂床住院更是一种“零投入”,医院给患者一些好处,自己可拿大头；药店将生活用品当药品卖,双方只要心照不宣,就能各得其所。由于医患双方形成了利益共同体,他们做什么手脚,外人很难知晓。

可见,医患合谋骗保行为理应成为防范的重点。从审计的角度看,尽管合谋骗保极为隐蔽,但仍会露出蜘丝马迹。譬如药品购进与卖出,要有发票和账本,两本账对不上,问题就会显现。刚出院又入院,如此分解住院必然违反诊疗常规甚至生活常理,只要认真核查,就会发现问题。

然而,有些合谋骗保涉及较高的医学知识,审计人员的医学专业知识不足,就很难看出里面的门道。比如用药和检查的合理性和必要性,就无法通过审计来监督,只有医保部门的工作人员深入到诊疗活动中,实施对诊疗行为的过程监管,才可能发现问题。

当然,即使由医保部门实施过程监管,仍会存在诸多遗漏。比如直接一分为二的分解住院容易监管,但让患者出院再入院,形成了事实上的两次住院,就难以对这类行为加以定性。在现实中,不少过度医疗以技术争议为幌子,不懂技术就没法与医生展开博弈,更别说发现问题了。

总之,防范骗保的最彻底途径,是改革医保基金给付方式,假如能够减少按项目支付,多采用按病种付费,医院就会考虑成本,医患利益共同体被打破,变成了相互制约的关系。此外,总额控制和单次费用控制发挥了较好的控费作用,但也导致推诿医保患者和分解住院等弊端,有必要加以改进和完善。