日前，一条《医生为什么赶你出院，因为你是医保病人》的网帖被广为转发，帖中称现时医保政策会导致医生不得不推诿重病医保患者。记者了解到，不少医保病人曾“被转院”，比如一位肝癌患者3个月转院4次，每住够10多天，家属就要“找下家”。对此，广州市医保局6日作出回应，称医保中心从未限制病人住院天数和每次花费，并认为将其推脱到医保制度上，是具有欺骗性的说辞。

医保局的回应不无道理，对医院进行总额控费，需经过仔细论证和精确计算，定额的科学性是有保障的。若医院进行认真调控，可做到在不超出总额的前提下，为患者提供合适的诊疗。且医保虽控制了总额，但对单个病人费用没有控制，反而当费用超过次均定额四倍以上时，会依照大额病例按项目报销，上述肝癌患者若达到此条件，则不必转院，可做到既不影响治疗，又不担心突破费用总额。

不过，站在医院的角度，问题可没有这么简单。总额控费须通过具体行动来落实，假如不进行具体分配，每个科室或每位患者都可能存在特殊情况，都有突破次均费用的理由，医院的费用总额被突破在所难免。尽管“大额病例”有顾及特殊情况的作用，但“费用超过次均定额四倍以上”的门槛过高，许多超过但达不到四倍的患者，难免会成为医院“不敢久留”的对象。

医院赶医保病人的现象，触及医保付费方式这个核心问题。如何向医院付费，是医保制度最关键和最难办的一项内容。若按项目付费，即患者做多少检查吃多少药，医保都按比例报销，固然可让患者得到充分诊疗，但也极易走向过度诊疗，出现大处方或大检查，造成巨大浪费。若用总额来控制，医生诊疗必须考虑价格因素，过度诊疗得以缓解，但又会出现推诿患者、消极诊疗等新问题。似乎不管怎么选择，总会有弊端。

其实，从多年的经验来看，无论按项目还是按总额控制，只要措施是单方面的，则总有一个突出问题难以化解。正因如此，近年来的趋势是，探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等相结合，通过综合付费方式进行相互弥补和优化，类似的举措已在一些地方进行过较有成效的试点，广州市总额控费的弊端凸显，应通过其它付费方式来改进。

可以说，“赶出院”将了医保付费制度一军，说明医保付费制度亟须改进和完善，若固守原有的方式不变，不针对出现的新问题进行制度改良，医保患者被反复赶出院或直接被拒收等现象，就无法避免。

□罗志华